Bulletin d'adhésion à imprimer

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Je soussigné(e), demande mon admission au Cercle Joseph Rossé

 

Nom .......................................................................................................................

 

Nom de jeune fille ...............................................................................................

 

Prénoms ................................................................................................................

 

Profession ............................................................................................................

 

Nationalité ............................................................................................................

 

Date de naissance ..............................................................................................

 

Lieu de naissance ...............................................................................................

 

Adresse postale ..................................................................................................

 

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Adresse électronique .........................................................................................

 

Téléphone fixe .....................................................................................................

 

Téléphone mobile ...............................................................................................

 

 

Première adhésion : 25 € (dont 5 € de frais d'inscription)

Renouvellement adhésion : 20 €

Cotisation réduite: scolaire, sans emploi, RSA : € 10

 

Réglable par chèque adressé au siège :

Cercle Joseph Rossé  - 2 rue de Turckheim  -  68000 Colmar

 

Réglable par virement bancaire :

Rib rosse